Dlaczego dzieci bolą stawy? – wywiad z reumatologiem, dr hab. n. med. Joanną Lipińską o dziecięcych chorobach reumatologicznych

Czym zajmuje się reumatolog dziecięcy?

Reumatolog dziecięcy zajmuje się różnymi dolegliwościami ze strony narządu ruchu u dzieci i młodzieży. W przeciwieństwie jednak do ortopedy dziecięcego, reumatolog głównie zajmuje się dolegliwościami nie mającymi bezpośredniego związku z urazem  czy przeciążeniem. Objawy z jakimi zgłaszają się pacjenci to: utykanie, ból podczas poruszania się, zginania kończyn, obrzęki stawów, zaniki mięśniowe, przykurcze i deformacje stawów. Czasem są też kierowane do reumatologa dzieci z podwyższonym mianem ASO.

Objawom typowo stawowym mogą towarzyszyć objawy pozastawowe w różnej konstelacji. Zdarzają się objawy ogólne, np.: gorączka, osłabienie oraz dolegliwości pozastawowe, takie jak np.: wysypki skórne, powiększenie węzłów chłonnych oraz nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych czy obrazowych.

Dolegliwości stawowe mogą mieć przyczynę zapalną, jak i niezapalną. U dzieci i młodzieży dość często występują bóle wzrostowe, przeciążeniowe czy odczynowe zapalenia stawów w przebiegu zakażenia toczącego się w innej lokalizacji, a dającego objawy stawowe.  Należy również pamiętać, że niektóre groźne choroby , jak choroby nowotworowe w tym białaczki – najczęstsze choroby rozrostowe u dzieci, mogą dawać objawy stawowe.

Joanna Lipińsk, reumatolog

Jakie choroby reumatyczne mogą występować u dzieci?

W zasadzie u dzieci i młodzieży występują podobne schorzenia jak w wieku dorosłym, z wyjątkiem  choroby zwyrodnieniowej, która jest związana ze starzeniem, jednak zazwyczaj z mniejszą częstością. Choroby reumatyczne obejmują wiele różnych jednostek chorobowych.

Często przyczyną dolegliwości stawowych są odczynowe zapalenia stawów. Objawy pojawiają się na skutek różnych infekcji, które toczą się poza narządem ruchu – jako „odczyn”,  reakcja organizmu na kontakt z patogenem chorobotwórczym i dają dolegliwości stawowe: obrzęki, bolesność, ograniczenie ruchomości. Jak choroba podstawowa zostaje wyleczona objawy stawowe również ustępują. Do takich chorób należy, np. popaciorkowcowe zapalenie stawów. Dolegliwości stawowe może też wywoływać zakażenie krętkiem Borrelia burgdorferii – borelioza.

Dosyć często w populacji wieku rozwojowego występują „bóle wzrostowe”. Zdarzają się u dzieci w okresie szybkiego wzrostu, mają szczególną charakterystykę, przemijają z czasem, ale wymagają wykonania choćby podstawowych badań aby upewnić się, że przyczyna nie jest poważniejsza. Są to dolegliwości, niegroźne w sensie rokowania na przyszłość, ale często bardzo uciążliwe i niepokojące dla rodziców, np.: mogą powodować wybudzanie w nocy z uwagi na ból.

Należy pamiętać, że u dzieci możemy też rozpoznać groźne choroby przewlekłe narządu ruchu , np.: układowe zapalne choroby tkanki łącznej. Jest to bardzo szeroka grupa różnych schorzeń, spośród których najczęstsze jest młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS). Inne choroby, z tej grupy to: toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, zapalenie skórno-mięśniowe, zapalenie wielomięśniowe, zapalenia naczyń i inne.

Czym charakteryzuje się Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS)?

MIZS jest to choroba, której jedna z postaci (postać wielostawowa seropozytywna) jest zbliżona do reumatoidalnego zapalenia stawów u dorosłych, czyli RZS. MIZS jest chorobą przewlekłą z autoagresji, w przebiegu, której dochodzi do destrukcji stawów, kości, a czasem również do zajęcia innych narządów, np. oczu. MIZS u dzieci ma wiele podtypów i jego przebieg i rokowanie jest zróżnicowane – od postaci skąpostawowej, w której stwierdza się wysięki w pojedynczych stawach, bez objawów ogólnych i bez podwyższonych wskaźników zapalenia, do postaci układowej MIZS z bardzo ciężkim przebiegiem i objawami ogólnymi wysuwającymi się na pierwszy plan przed objawy stawowe (gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, narządów miąższowych, ciężki stan ogólny pacjenta itd.).

Jakie inne czynniki mogą wypływać na wystąpienie się choroby reumatycznej u dziecka?

Choroby układowe tkanki łącznej częściej występują u pacjentów, którzy mają obciążenie rodzinne.
A zatem jeśli w najbliższej rodzinie występują choroby z tej grupy albo inne choroby autoimmunologiczne, to ryzyko rozpoznania takiej choroby w kolejnych pokoleniach czy u kolejnych członków rodziny jest większe. Czynnikiem wyzwalającym reakcję autoimmunologiczną może być uraz, stres lub infekcja. Czasem jednak nie znajdziemy uchwytnej przyczyny.

Jak dochodzi do pojawienia się objawów choroby autoimmunologicznej?

Pod wpływem nieznanego dotąd czynnika/bodźca dochodzi do nieprawidłowej stymulacji układu odpornościowego i wystąpienia reakcji skierowanych przeciw własnym tkankom. Jeżeli u dziecka już występują choroby autoimmunologiczne, czyli np. cukrzyca, astma oskrzelowa, łuszczyca czy choroby tarczycy, to ryzyko pojawienia się objawów kolejnej choroby z autoagresji jest wyższe niż w populacji ogólnej.

Czy skala zachorowań na choroby reumatyczne u dzieci rośnie?

W ostatnich latach rozpoznawalność tych chorób jest większa, ale większa jest także częstość występowania chorób wynikających z autoagresji w krajach rozwiniętych. Z pewnością choroby reumatyczne u dzieci są szybciej wykrywane, ponieważ mamy coraz większą wiedzę i coraz lepszą diagnostykę. Nadal jednak istnieje potrzeba uświadamiania, również środowisku medycznemu, że choroby reumatyczne mogą występować u dzieci, a nawet u noworodków (np. toczeń noworodkowy). Obserwuje się też pewną sezonowość zachorowań – częściej obserwujemy nasilenie dolegliwości w okresie jesieni i wiosny, kiedy jest więcej infekcji – z pewnością infekcje mogą zapoczątkowywać proces autoagresji u pewnej predysponowanej grupy pacjentów.

Czy choroby reumatyczne u dzieci można wyleczyć?

W przypadku odczynowego zapalenia stawów po wyleczeniu choroby podstawowej objawy stawowe ustępują, bóle wzrostowe mijają wraz z wiekiem, ale układowe zapalane choroby tkanki łącznej, takie jak MIZS to choroby przewlekłe o nieznanej przyczynie, których leczenie jest objawowe, przewlekłe czasem długoletnie. Możemy więc starać się osiągnąć remisję czyli ustąpienie objawów, ale nigdy nie ma pewności czy objawy kiedyś nie powrócą. Zdarza się, że remisja jest trwała i może utrzymywać się latami. A zdarza się, że pewne czynniki mogą spowodować zaostrzenie choroby np. stres, infekcja, uraz.

Jakie mogą być konsekwencje nieleczonych zapalnych chorób reumatycznych w dzieciństwie?

Większość chorób z objawami stawowymi występujących u dzieci (odczynowe zapalenia stawów, bóle wzrostowe itd.) ustępuje bez pozostawienia trwałych uszkodzeń, ale zapalne choroby reumatyczne przebiegające z zajęciem narządu ruchu mogą powodować postępującą destrukcję stawów, prowadzić do powstawania przykurczów, deformacji w stawach, zaników mięśniowych i w konsekwencji kalectwa. W niektórych chorobach istnieje ryzyko wystąpienia objawów pozastawowych, np.: w MIZS zapalenia błony naczyniowej oka i ślepoty, a w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego  – uszkodzenia nerek.

Z uwagi na fakt, że w układowych zapalnych chorobach tkanki łącznej dochodzi do przewlekłego zapalenia, ta grupa pacjentów jest obciążona większym niż u populacji ogólnej ryzykiem występowania incydentów sercowo-naczyniowych. Proces zapalny jest niezależnym czynnikiem ryzyka miażdżycy, w związku z tym w przyszłości ci pacjenci częściej mogą mieć chorobę niedokrwienną serca lub zawał serca. Należy zatem starać się jak najwcześniej opanować, kontrolować zapalenie, aby nie było odległych powikłań.

Jak wygląda leczenie układowych zapalnych chorób reumatycznych?

Leczenie zależy od rozpoznanej choroby – jej aktywności  i objawów stawowych i pozastawowych. Przy bólach wzrostowych stosuje się leczenie miejscowe NLPZ, leki przeciwbólowe, masaże, nagrzewanie, przy odczynowych zapaleniach stawów należy zidentyfikować chorobę podstawową i ją wyleczyć wówczas ustąpią objawy stawowe.

U dzieci z bólami i obrzękiem stawów początkowo, zanim zostanie postawione jednoznaczne rozpoznanie, stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (Ibuprofen, Naproxen i inn.), które mają działanie przeciwbólowe, ale również przeciwzapalne. Czasem wymagane jest podanie antybiotyku przenikającego do stawów i kości. Natomiast, jeśli rozpoznanie zostanie już postawione, np.: MIZS – na krótko wdraża się też leczenie sterydami doustnie lub/i dostawowo czasem nawet dożylnie. Glikokortykosteroidy to leki, które bardzo skutecznie działają przeciwzapalnie, natomiast należy je stosować rozsądnie: krótko, pod ścisłą kontrolą lekarską. Właściwe leczenie procesu reumatoidalnego to leki modyfikujące przebieg choroby – głównym lekiem jest metotreksat. Jeżeli nie osiągamy poprawy, to w szczególnych przypadkach o agresywnym przebiegu choroby i przy udokumentowanej nieskuteczności dotychczasowego leczenia, stosuje się leczenie biologiczne. Konieczne jest również prowadzenie rehabilitacji narządu ruchu – bez niej nie osiągniemy celu. Pacjenci wymagają stałej opieki specjalistycznej i monitorowania aktywności choroby. Nadrzędnym celem leczenia jest umożliwienie pacjentowi normalnego funkcjonowania: aby dziecko mogło chodzić do szkoły, uczęszczać na zajęcia pozaszkolne i np. uprawiać sporty.

Kiedy należałoby udać się bezpośrednio do reumatologa dziecięcego?

Należy rozważyć, w jakich okolicznościach wystąpiły niepokojące objawy i czy były związane z urazem bądź infekcją czy stresem. Jeżeli objawy utrzymują się przez dłuższy czas lub nawracają i nie ustępują po standardowym leczeniu niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi czy antybiotykiem, który penetruje do stawów czy kości, to na pewno konsultacja reumatologiczna jest wskazana.

W przypadku objawów stawowych rodzice wraz z dziećmi najczęściej trafiają do pediatrów lub ortopedów. Kiedy prosić o skierowanie na wizytę u reumatologa dziecięcego?

Lekarze POZ i ortopedzi pokierują rodziców do reumatologa dziecięcego, kiedy objawy nie ustępują po leczeniu przeciwzapalnym czy nawracają. Dodatkowym obciążeniem jest dodatni wywiad w kierunku chorób reumatycznych w rodzinie czy rozpoznana już choroba autoimmunologiczna u dziecka. Czasem zdarza się, jednak że dzieci trafiają do reumatologa z opóźnieniem, bywają wielokrotnie konsultowani przez innych specjalistów i po długim czasie trwania objawów dopiero zostaje wysunięte podejrzenie choroby reumatycznej. Niestety, w takich przypadkach bywa, że uszkodzenia stawów, które się pojawiły są nieodwracalne. Dlatego jeśli dolegliwości dziecka nie ustępują przez dłuższy czas, nasilają się lub nawracają, zaburzają chód dziecka warto poprosić o konsultację reumatologiczną.