Cholestaza — czym jest? Jakie są rodzaje objawy i leczenie?

Wątroba jest największym narządem w organizmie człowieka i jednocześnie największym gruczołem wydzielniczym. Spełnia wielokierunkowe działanie, utrzymując w zdrowiu cały ustrój. Dlatego wszelkie zaburzenia dotyczące wątroby, w tym cholestaza, wymagają pilnego leczenia. Zajmuje się tym lekarz hepatolog. Czynność i budowę wątroby można analizować zarówno na podstawie badań laboratoryjnych (m.in. panel wątrobowy), jak i obrazowych (m.in. elastografia, tomografia komputerowa, USG).

Cholestaza — co to jest i jakie są jej rodzaje?

Cholestaza to inaczej stan upośledzonej produkcji i odpływu żółci z wątroby do dwunastnicy. Żółć jest gęstą cieczą odpowiedzialną przede wszystkim za trawienie tłuszczów, powodując ich emulgację. Pośrednio przyczynia się również do lepszego wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tych tłuszczach (A, D, E, K). Wyróżniamy następujące rodzaje omawianego problemu:

• cholestaza wewnątrzwątrobowa — wyróżnia się upośledzeniem wytwarzania żółci w wątrobie;
• cholestaza zewnątrzwątrobowa — wyróżnia się upośledzeniem odpływu żółci.

Dość nietypowym problemem jest ponadto cholestaza ciążowa (przeważnie wewnątrzwątrobowa), która ujawnia się dopiero po koniec II lub III trymestru ciąży, a także cholestaza wewnątrzwątrobowa rodzinna postępująca związana z genetycznym zaburzeniem syntezy kwasów żółciowych i ujawniająca się we wczesnym dzieciństwie. 

Cholestaza — przyczyny

Cholestaza wątrobowa wywołana jest wieloma czynnikami. W swojej postaci wewnątrzwątrobowej są nimi przeważnie:

• zaburzenia metaboliczne — w tym galaktozemia, fruktozemia, zaburzenia przemiany aminokwasów, mukowiscydoza, choroba Wolmana;
• infekcje i stany zapalne wątroby — zwłaszcza sepsa, kiła, gruźlica, infekcje układu moczowego;
• zaburzenia anatomiczne wątroby — np. choroba Carolego;
• genetyczne zespoły wrodzone — np. zespół Downa.

Wyróżnia się także cholestazę wewnątrzwątrobową wrodzoną, występującą rodzinnie i często niemającą konkretnych przyczyn. Z kolei cholestaza zewnątrzwątrobowa może rozwinąć się w konsekwencji obecności przeszkody w odpływie żółci, np. 

• kamica dróg żółciowych;
• atrezja dróg żółciowych;
• torbiele dróg żółciowych;
• zarostowe zapalenie dróg żółciowych.

Etiologia cholestazy ciążowej wciąż nie została w pełni poznana. To dość nietypowe zaburzenie czynności komórki wątrobowej występujące wyłącznie podczas ciąży i wraz z porodem przemijające. Uważa się jednak, że prawdopodobnie przyczyną cholestazy ciążowej jest zachodząca w trakcie ciąży zmiana składu żółci pod względem proporcji między kwasami żółciowymi hydrofilnymi a hydrofobowymi (na korzyść tych drugich), a także efekt działania hormonów — zwłaszcza wysokich stężeń progesteronu oraz nadwrażliwości na estrogeny.

Cholestaza — objawy

Jednym z najbardziej charakterystycznych i jednocześnie najbardziej uciążliwych objawów cholestazy jest świąd skóry, który może prowadzić nawet do powstawania przeczosów i blizn. W pierwotnym zapaleniu dróg żółciowych bywa jedynym objawem, nierzadko na wiele lat wyprzedzającym właściwe rozpoznanie. Inne objawy, które mogą wskazywać na cholestatyczne choroby wątroby, to:

• zaburzenia trawienia i dolegliwości związane z niestrawnością występujące zwłaszcza po spożyciu tłuszczów;
• powiększenie wątroby (hepatomegalia) i/lub śledziony (splenomegalia);
• zmiana konsystencji i zabarwienia stolców;
• zaburzenia wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i objawy związane z ich niedoborami.

Żółtaczka nie jest objawem swoistym dla cholestazy, chociaż może pojawić się w jej przebiegu wskutek hemolizy, zaburzeń procesów wychwytu i wiązania bilirubiny z kwasem glukuronowym, czy miąższowego uszkodzenia wątroby. Z kolei dolegliwości bólowe o charakterze kolki żółciowej, odczuwane przez pacjenta w prawym podżebrzu, najczęściej wskazują na kamicę pęcherzyka żółciowego. 

A jak manifestuje się cholestaza ciążowa? Objawy dotyczą głównie skóry. Pojawia się świąd bez towarzyszącej mu wysypki skórnej, zazwyczaj nasilający się w nocy, o rozlanym charakterze. Obejmuje głównie wewnętrzne powierzchnie dłoni oraz podeszwowe powierzchnie stóp.

Cholestaza — jakie badania należy wykonać?

Wśród badań laboratoryjnych największe znaczenie ma ocena aktywności i stężenia:

• ALP (przeważnie obserwuje się 1,5-krotny wzrost jego aktywności);
• GGT (przeważnie obserwuje się aż 3-krotny wzrost jego aktywności);
• bilirubiny;
• kwasów żółciowych.

Lekarze najczęściej zlecają jednak pełny panel wątrobowy. Jest to proste i wiarygodne badanie krwi. Badanie USG jamy brzusznej powinno być pierwszym badaniem obrazowym wykonywanym u chorego z cholestazą. Innymi rekomendowanymi badaniami obrazowymi są: cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego, endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) i endosonografia. Przezskórna przezwątrobowa cholangiografia utraciła znaczenie diagnostyczne ze względu na inwazyjny charakter. 

Cholestaza — leczenie

Jak leczyć tę chorobę i czy cholestaza jest uleczalna? Wiele przypadków cholestazy można całkowicie wyleczyć, co zależy głównie od rodzaju choroby. Takiej możliwości nie ma np. przy cholestazach genetycznych, natomiast przy zaburzeniach odpływu żółci z powodzeniem można wykonać zabieg udrażniający przewody żółciowe. Bez względu na to, czy udało się wyeliminować przyczynę problemu, pacjentowi zaleca się modyfikację diety. Zalecenia obejmują przede wszystkim:

• unikanie smażenia na rzecz duszenia, pieczenia, gotowania;
• wykluczenie z jadłospisu produktów ciężkostrawnych, alkoholu, soli, słodyczy, żywności wysokoprzetworzonej;
• spożycie śniadania do 1 godziny od momentu obudzenia się;
• spożywanie 5-6 posiłków dziennie mniejszych objętościowo.

Stosuje się również leki takie jak kwas ursodeoksycholowy, cholestyramina lub kolestypol. Uzupełniająco zastosować można zioła wspierające czynność wątroby, np. ostropest plamisty lub mniszek lekarski. Pomocy w ustalaniu zbilansowanej i smacznej diety może udzielić doświadczony dietetyk kliniczny.

W przypadku cholestazy ciążowej stosuje się modyfikację diety (lekkostrawna, uboga w tłuszcze nasycone) oraz farmakoterapię. Najczęściej pacjentce podaje się kwas ursodeoksycholowy, który jest przeciwświądowym lekiem antyhistaminowym, bezpiecznym zarówno dla matki, jak i dla rozwijającego się płodu.

Nieleczona cholestaza w ciąży

Analiza ciąż powikłanych cholestazą wyraźnie wskazuje na wzrost ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicznego aż w przypadku 44% ciąż oraz zgonu wewnątrzmacicznego powyżej 37. tygodnia w przypadku 4% ciąż. Dodatkowo nieleczona cholestaza w ciąży zwiększa ryzyko zapalenia płuc i niedodmy u dziecka. W przypadku kobiety ciężarnej wzrasta ryzyko porodu przedwczesnego, chorób wątroby i pęcherzyka żółciowego w późniejszym życiu, a także wystąpienia stanu przedrzucawkowego.