Pierwotne niedobory odporności — jak je rozpoznać i co zrobić, aby wzmocnić układ immunologiczny?

Co to są pierwotne niedobory odporności?

Pierwotne niedobory odporności są grupą genetycznie uwarunkowanych chorób charakteryzujących się upośledzeniem jednego (lub kilku) mechanizmów odporności wrodzonej lub nabytej. Konsekwencją występującego defektu odporności jest zwiększona podatność na rozwój zakażeń. W odróżnieniu od wtórnych niedoborów odporności, pierwotny niedobór oporności występuje przez cały okres życia, nie jest powodowany przez współistniejące okoliczności, nigdy nie ustępuje całkowicie.

Do dnia dzisiejszego poznano i opisano ponad 200 różnorodnych form niedoborów odporności. Częstość występowania tych chorób (a częściej zespołów chorobowych) jest oceniana na 1:10 000.

Jakie są przyczyny pierwotnych niedoborów odporności?

Część z tych chorób dziedziczy się jednogenowo, a ich transmisje i ryzyko przeniesienia na potomstwo można przewidzieć na podstawie genetyki Medlowskiej. Częściej jednak niedobory odporności dziedziczone są autosomalnie recesywnie, o różnorodnej penetracji objawów. 

Przyczyny pierwotnych niedoborów odporności przedstawić można następująco:

• mutacje genetyczne — mogą dotyczyć genów kodujących przeciwciała (np. niedobory immunoglobulin), receptory limfocytów T i B, cząsteczki sygnałowe i enzymy biorące udział w odpowiedzi immunologicznej;
• dziedziczenie autosomalne lub sprzężone z chromosomem X;
• zaburzenia rozwoju limfocytów — a dokładniej defekty w dojrzewaniu, różnicowaniu lub funkcjonowaniu limfocytów T, B lub komórek NK, które prowadzą do osłabionej odpowiedzi immunologicznej;
• zaburzenia produkcji przeciwciał — niektórzy pacjenci mają wrodzone niedobory jednej lub kilku klas immunoglobulin (np. IgA, IgG), co utrudnia zwalczanie infekcji;
• zaburzenia funkcji fagocytów — defekty zwłaszcza w komórkach żernych (np. neutrofilach) mogą prowadzić do przewlekłych infekcji bakteryjnych;
• zaburzenia układu dopełniacza.

Zidentyfikowanie przyczyn pierwotnych zaburzeń odporności pozwala efektywniej dobrać dalsze postępowanie terapeutyczne. 

Jakie objawy mogą wskazywać na pierwotny niedobór odporności?

Jeśli diagnozujemy niedobory immunologiczne, objawy powinny być pierwszym kryterium rozpoznawczym. Tak naprawdę trudno jest ustalić jednoznacznie obraz kliniczny dla wszystkich pacjentów, ponieważ aktywność choroby charakteryzuje się szerokim spektrum objawów od ciężkich złożonych niedoborów odporności, które nieleczone doprowadzają do śmierci w wieku niemowlęcym lub wczesnodziecięcym, do łagodnie przebiegających niedoborów odporności, które czasami mogą być zdiagnozowane w wieku dorosłym.

Do grona objawów najczęściej występujących u dzieci z pierwotnymi niedoborami odporności zaliczyć można:

• 8 lub więcej zakażeń w ciągu roku;
• 2 lub więcej zakażeń zatok o ciężkim przebiegu;
• trwająca 2 miesiące lub dłużej antybiotykoterapia bez wyraźnej poprawy;
• 2 lub więcej zapaleń płuc w ciągu roku;
• zahamowanie prawidłowego rozwoju dziecka lub przyrostu masy ciała;
• powtarzające się głębokie ropnie skórne lub narządowe;
• długo ciągnąca się grzybica jamy ustnej i skóry powyżej 1. roku życia;
• konieczność długotrwałego stosowania antybiotyków dożylnych;
• 2 lub więcej zakażeń: zapalenia mózgu, kości, skóry, posocznica;
• wywiad rodzinny wskazujący na pierwotne niedobory odporności.

Z kolei objawami wskazującymi na niedobór odporności u dorosłych są zwłaszcza:

• zakażenia górnych dróg oddechowych;
• infekcje zatok przynosowych;
• zakażenia dolnych dróg oddechowych (zapalenie oskrzeli) lub płuc;
• zaburzenia czynności przewodu pokarmowego (powodujące biegunki).

Zaobserwowanie u siebie lub u swoich bliskich (zwłaszcza u dzieci) problemów związanych z niską odpornością zawsze wymaga dokładnej diagnostyki.

Jakie choroby są związane z pierwotnymi niedoborami odporności?

Z pierwotnymi niedoborami odporności wiąże się wiele różnych chorób, przede wszystkim jednak wymienić należy następujące:

• SCID (ciężki złożony niedobór odporności) - brak funkcjonalnych limfocytów T i B;
• agammaglobulinemia Brutona — brak przeciwciał z powodu defektu limfocytów B;
• pospolity zmienny niedobór odporności (CVID) - niski poziom immunoglobulin, częste infekcje;
• zespół DiGeorge’a — wady grasicy, serca, twarzy, niedobór limfocytów T;
• przewlekła choroba ziarniniakowa (CGD) - defekt fagocytów, nawracające infekcje bakteryjne;
• zespół Wiskotta-Aldricha - niedobór odporności, skaza krwotoczna, egzema.

Innymi są: zespół Omenn, zespół IPEX, zespół APECED, zespół autoimmunologicznej limfoproliferacji, zespół hiper IgM typu 1. Z pierwotnymi niedoborami odporności wiążą się choroby infekcyjne, autoimmunologiczne, alergiczne oraz nowotworowe, które mogą rozwinąć się w późniejszym wieku jako ich konsekwencje.

Jak diagnozuje się pierwotne niedobory odporności?

Pierwotny niedobór odporności zazwyczaj objawia się ciężkimi, nawracającymi zakażeniami. U dzieci, a w niektórych przypadkach również u dorosłych, podejrzenie niedoborów odporności może być wysunięte na podstawie charakterystycznego wywiadu. Dlatego postawą rozpoznania jest szczegółowy wywiad zdrowotny, w którym należy zapytać między innymi o częstotliwość infekcji, rodzaj przebytych infekcji, niedobory odporności występujące w rodzinie, styl życia. 

Następnie lekarz zleca wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych, wśród których powinny znaleźć się: morfologia krwi z rozmazem (ocena liczby leukocytów, limfocytów), poziom immunoglobulin (IgG, IgA, IgM, IgE), testy odpowiedzi na szczepienia (np. poziom przeciwciał po szczepieniu przeciw tężcowi lub pneumokokom) oraz zbadania funkcji limfocytów T i B – np. cytometria przepływowa.

W dalszej kolejności wykonuje się specjalistyczne testy immunologiczne, np. ocenę aktywności fagocytów czy badania układu dopełniacza, jak również badania genetyczne, np. sekwencjonowanie genów związanych z odpornością. Badania prenatalne są dostępne głównie w ramach diagnostyki genetycznej i wymagają skierowania oraz konsultacji z genetykiem klinicznym.

Bibliografia

1. Kotyla P., Pierwotne niedobory odporności — wstęp do chorób autoimmunizacyjnych, Forum Reumatologiczne 2015, tom 1, nr 1, 30–37.
2. Klasyfikacja pierwotnych niedoborów odporności, International Patient Organisation for Primary Immundeficiencies 2016.