Formularz do programu rządowego refundacji IN VITRO

Pary zainteresowane in vitro z dofinansowaniem zapraszamy do zgłaszania się poprzez formularz kontaktowy. Z powodu dużego zainteresowania programem prosimy o cierpliwość i zrozumienie, odpowiemy na wszystkie maile i oddzwonimy z rzetelną informacją.

Imię i nazwisko *

Numer telefonu *

Adres email *

Wyrażam zgodę

na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym przez firmę Salve Medica sp. z o. o., Sp. k. z siedzibą w Łodzi przy ul. Szparagowej 10 dla potrzeb informowania Pacjenta na temat programu rządowego pn. "TAK dla IN VITRO”. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Zostałem poinformowany, że przysługuje mi prawo dostępu do moich danych osobowych, możliwości ich poprawiania, jak również usunięcia i żądania zaprzestania ich przetwarzania.
Klauzula informacyjna

Wyrażam zgodę

na otrzymywanie drogą mailową informacji na temat programu "TAK dla IN VITRO"